Door middel van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op!

 

U wilt zich aanmelden voor:
Particuliere huishoudelijke hulpWMO huishoudelijke hulp

Uw naam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer 1 (verplicht)

Telefoonnummer 2

Uw email

Op welke dagen komt de hulp voor u het beste uit?
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Hoe vaak wilt u huishoudelijke hulp ( alleen mogelijk voor particuliere hulp)
WekelijksOm de weekEens per 3 wekenEens per 4 wekenanders

Hoeveel uur per keer wilt u huishoudelijke hulp? ( alleen mogelijk voor particuliere hulp)
2 uur2,5 uur3 uur3,5 uur4 uur

Uw bericht